第四节 抗凝相关并发症

“连续性肾脏替代治疗（..）”

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第四节

抗凝相关并发症

一、出血

ICU中重症患者常合并凝血功能障碍，预防性使用抗凝剂、外科或介入手术、有创操作等容易导致出血。

CRRT全身抗凝增加重症AKI患者的出血风险，并发腹膜后、颅内出血或心脏压塞等。

颅内出血或手术等情况下禁用全身抗凝。

另一方面无抗凝情况下滤器凝血会丢失血液、消耗凝血物质或血小板，继发增加出血。

因此，对于AKI合并出血风险的患者，若无禁忌，推荐使用局部枸橼酸抗凝。

出血的高危因素包括术后患者、有创性操作所致的局部损伤、患者凝血功能障碍等。

二、肝素相关血小板减少

肝素仍然是使用最为广泛的抗凝剂，肝素诱导的血小板减少症（heparininducedthrombocytopenia，HIT）在临床上并不少见。

HIT为血液透析中使用肝素类药物（肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠）引起的一种并不少见但严重的并发症，分为Ⅰ型和Ⅱ型。

HIT-Ⅰ型为非免疫介导的无症状性血小板减少，与肝素诱导的血小板聚集相关，表现为肝素使用早期（2天内）血小板计数轻度下降，持续时间短暂，无须停用肝素即能恢复。

HIT-Ⅱ型为免疫介导型，为肝素与血小板因子4结合后发生构象改变刺激机体产生抗肝素-血小板因子4抗体（即HIT抗体）；后者IgG型结合血小板膜上的FcγⅡa受体从而激活血小板，消耗血小板，导致血小板减少，并发血栓形成或原有血栓加重的一组临床病理综合征。

其常发生于肝素使用5～14天后。

我们临床所述的HIT通常指的是Ⅱ型HIT。

ICU患者血小板减少的发生率约为30%～50%，但使用普通肝素HIT的发生率为1%～5%，使用低分子肝素为0.1%～1%。

Yamamoto等报道间歇性规律血液透析患者HIT的发生率为3.9%。

随着低分子肝素代替普通肝素在血液透析中的推广，血液透析患者HIT的发病率呈下降趋势。

2007年一项英国的多中心调查研究发现血液透析患者HIT抗体阳性为1.6%，HIT的发病率更低为0.26%，患病率0.32%；其中仅17%的患者并发血栓栓塞等。

重症患者肝素预防性使用率高，且CRRT抗凝时间较间歇性规律透析延长，随之肝素累积时间和剂量增加，理论上推测ICU中CVVH患者HIT的发生率较IHD高。

不过，关于采用CVVH治疗的重症患者中HIT的发病率或患病率目前尚无大样本报道。

HIT的主要临床表现为血小板计数减少和血栓栓塞。

AKI血液透析患者HIT血栓形成最常表现为体外回路凝血和导管相关血栓形成、下肢深静脉血栓、肺栓塞，动脉栓塞少见。

ICU中透析前6小时内体外滤器反复凝血者中HIT抗体阳性检出率为25%。

HutchisonCA的研究中发现血液透析的HIT患者并发症发生率分别为深静脉血栓

据报道，心肌梗死、多发性血栓、假性肺栓塞综合征在血液透析HIT患者中的发生率不足1%。

按开始使用肝素至发作的时间，我们将HIT分为速发型（24小时内）、经典型（5～14天）、和迟发型（停用肝素后3周）。

速发型患者常有近期内肝素接触史。

迟发型常表现为血栓形成伴血小板减少，肝素或低分子肝素抗凝后血小板急剧下降伴血栓加重。

HIT并发血栓形成的死亡率高达30%。

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